Załącznik Nr 5 do SIWZ
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej
zgodnie z art. 26 ust 2d ustawy Pzp
……………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………………...……………
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej wraz
z pełnieniem nadzoru autorskiego dla zadania inwestycyjnego pn. „Termomodernizacja
i adaptacja budynku przy ul. Młyńskiej 35 na potrzeby Urzędu Miejskiego
w Augustowie”
przedkładam/y listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

L.p.	Nazwa podmiotu	Adres	

			
			
miejscowość: ....................................
data: …..............................................
czytelny podpis lub podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem: …..........................................